Заключив крупный контракт на обслуживание дополнительного количества претензий по программе медицинского страхования военнослужащих TRICARE, Ассоциация объявила конкурс на лучшее предложение и, в конечном итоге, остановилась на SYSCOM — бизнес-партнере IBM, с которым она уже имела успешный опыт работы в прошлом. Главными мотивами для такого решения послужили тесное партнерство между IBM и SYSCOM, стойкая приверженность IBM интересам клиента, знакомство SYSCOM со спецификой работы Ассоциации и компетентность этой компании в области создания полностью готовых решений для интеллектуального управления претензиями.

Обслуживание претензий TRICARE связано с огромной массой бумаг, к тому же в этом бизнесе существует сильная ценовая конкуренция. Недавнее заключение Ассоциацией дополнительного контракта увеличило объем работы настолько, что справиться с ним без прогрессивного технологического решения уже не представлялось возможным. При существующем объеме бизнеса, составляющем свыше 500 тыс. претензий ежесуточное добавление более 100 тыс. новых поставило под удар способность организации обеспечивать уровень обслуживания и соблюдение сроков обработки, предусматриваемых правительственным контрактом.

Компания SYSCOM разработала решение, предоставляющее обработчикам претензий высокопродуктивную интегрированную настольную среду, включающую большинство компонентов пакета IBM e-DMSuite, среди которых: ImagePlus MVS/ESA, MQSeries, FlowMark и On-Demand. Эта система реализована на клиентах Windows NT и шести больших серверах RISC/6000, работающих под НАСМР. Решение SYSCOM позволило Ассоциации эффективно использовать существующую инфраструктуру работы с изображениями и COLD. В тесном сотрудничестве с разработчиками IBM и лабораторией разработки FlowMark компания SYSCOM создала уникальное дополнение к продукту IBM FlowMark, с помощью которого менеджеру может динамично управлять распределением работы.

Этот продукт позволяет FlowMark облегчить распределение большого объема записей и изображений, связанных с претензиями, при помощи технологии «проталкивания» (активной доставки) и в то же время дает возможность супервизорам при возникновении нестандартных ситуаций перераспределять работу по мере необходимости. Число рабочих объектов, ежедневно пропускаемых через эту систему, — одно из самых больших в сфере workflow. Принцип «диспетчерской вышки» (Control Tower) позволяет руководству динамично переключать работников с одного задания на другое, вместо того чтобы перебрасывать задание от одного работника к другому.

Сейчас Ассоциация в состоянии справиться с резко возросшим объемом работы, не расширяя штат сотрудников. Более того, после начала реализации этого проекта Ассоциация успела заключить еще один контракт по программе TRICARE и сможет расширить систему по горизонтали, увеличив число серверов, и освоить дополнительный объем работы при минимальных усилиях. Кроме того, новая система предоставляет ряд других преимуществ, включая общее сокращение цикла обработки претензий, возможность быстро и легко прослеживать состояние отдельных претензий, системное управление при единой точке контакта для клиентов и динамичную координацию нагрузки на персонал.

Рост доходов за счет дополнительного количества обрабатываемых претензий TRICARE, сокращения численности персонала и других факторов повышения эффективности значительно превосходит затраты, связанные с этим решением, и усилия по его внедрению.

Систему интеллектуального управления претензиями (Intelligent Claims Management System) Ассоциация внедрила в январе 1998 г. (спустя восемь месяцев после начала проекта), и в первом же полугодии началось развертывание системы более чем на 1700 пользователей.

Каковы ключевые мотивы установки системы?.

Обслуживание претензий TRICARE связано с огромной массой бумаг. При существующем объеме бизнеса свыше 500 тыс. претензий ежесуточное добавление более 100 тыс. новых поставило под удар способность организации обеспечивать уровень обслуживания и сроки обработки, предусматриваемые правительственным контрактом. Заключение Ассоциацией дополнительного регионального контракта по TRICARE увеличило объем работы настолько, что эффективная и экономически рациональная обработка претензий без нового технологического решения стала невозможной.

Для чего применяется система, кто ею пользуется и что из этого следует?.

Система применяется для обработки больших массивов претензий, связанных с медицинским страхованием военнослужащих США по программе TRICARE. Военный департамент США возлагает обработку претензий по медицинскому страхованию отставников и членов семей военнослужащих на компетентные учреждения медицинского страхования через заключение региональных контрактов. Пользователями этой системы в основном являются эксперты по претензиям, отвечающие за выплату страхового возмещения в соответствии с бизнес-правилами.

Какие изменения внесла новая система в управление? В чем заключалось общее обновление бизнеса?.

Система интеллектуального управления претензиями дала Ассоциации возможность кардинально перестроить инфраструктуру организации. Чтобы облегчить обработку претензий по территориальному принципу, Ассоциация внедрила бригадный метод обслуживания. Для этой цели была проведена кадровая реорганизация с созданием групп для обслуживания по регионам TRICARE и почтовым индексам. В состав каждой группы входило несколько ячеек.

Ячейка представляет собой самостоятельную группу, которая обслуживает территорию с определенным почтовым индексом или ряд таких территорий. Каждая ячейка полностью укомплектована необходимыми специалистами для обработки большинства претензий на данной географической территории. Идея бригадного метода заключается в том, чтобы обеспечить постоянство в обслуживании больниц и врачей, регулярно подающих претензии. Каждая ячейка отвечает за продуктивность и качество обработки поступающих к ней претензий.

Новая технологическая платформа включает специально разработанную административную информационную систему, которая предоставляет онлайновые «снимки» имеющихся претензий в реальном времени и производственную статистику обработки претензий по регионам, группам, ячейкам и пользователям. Эта информация «развертывается» ежедневно и хранится в базах данных DB2 на хост-системе. Статистика используется для оценки производительности коллективной и индивидуальной работы и для проверки общей укомплектованности кадрами, а также включается в данные, необходимые для анализа стоимости обработки одной претензии и для проверки соответствия стандартам производительности по контракту TRICARE.

Одной из самых важных и уникальных особенностей системы является «диспетчерская вышка» (Control Tower). Эта функция позволяет руководству динамично перераспределять рабочую нагрузку, которую она автоматически координирует в зависимости от, ситуации. Одним щелчком мыши супервизор может изменить приоритетность выполняемых задач. С помощью этой функции можно также динамично переключать сотрудников с одной задачи на другую и изменять тип работы, выполняемой той или иной группой, ячейкой или пользователем.

До внедрения новой системы все претензии, поступавшие на бумаге, сканировались, преобразовывались в цифровую форму и микрофильмировались, а электронные претензии сохранялись при помощи технологии COLD. После группового сканирования бумажных документов их вручную сортировали по типу претензии и почтовому индексу и отправляли оператору, занимавшемуся первичным вводом данных.

С внедрением новой системы претензии сканируются точно так же, как и прежде. После сканирования их цифровые копии направляются электронным способом в процесс индексирования и гарантии качества. Здесь проверяется качество изображения и на основании изображения претензии вводится основная маршрутная и индексная информация — почтовый индекс, идентификатор инициатора и тип претензии. Маршрутная информация используется для привязки претензии к определенной ячейке. На основании типа претензии определяется уровень квалификации, необходимый для первоначального ввода претензии. Эти данные позволяют системе разумно распределять виды работы с учетом компетенции персонала.

Бумажные документы, упорядоченные по дате получения, хранятся в коробках. Больше они нигде в процессе не используются.

Первичный ввод данных о претензиях (First Pass Claims Data Entry) представляет собой процесс, основанный на технологии «проталкивания». При входе пользователя в систему ему выдается список видов работы, которые он может выполнять. Этот список на протяжении дня может меняться, если менеджер дал «диспетчерской вышке» команду изменить приоритеты заданий или в данной категории больше работы пока нет. После того как пользователь выберет тип работы, система доставляет ему претензии одну за другой. Пользователь должен обработать претензию или направить ее супервизору ячейки, присовокупив электронную записку с пояснением, почему данную претензию нельзя оформить. До внедрения новой системы пользователи могли пропускать те или иные претензии или браться только за простые случаи. Теперь претензии доставляются им в порядке поступления. Ассоциация обязана выдерживать стандартные сроки обработки, предусмотренные контрактом TRICARE. Электронный процесс, построенный по принципу «первым пришел — первым обслужен», помогает обеспечить соблюдение этих стандартов.

После того как процесс ввода данных завершен, документ направляется в унаследованную систему экспертизы претензий (Claims Adjudication System). В ходе этого еженощного процесса претензия может быть либо окончательно оформлена, либо по ней может быть выплачено возмещение. Она может быть также автоматически отклонена или приостановлена из- за каких-либо ошибок. В случае приостановки система интеллектуального управления претензиями направляет документ обратно в ячейку непосредственно тому оператору, который произвел первичный ввод данных. Это существенно отличается от прежнего способа «вторичной обработки», применявшегося в Ассоциации. Теперь обработчик претензий еще в большей мере отвечает за качество своей работы. Претензия может быть приостановлена сразу по нескольким причинам. Раньше обработчик мог устранить простые ошибки и отослать претензию обратно на экспертизу в надежде, что более сложные проблемы вместо него решит кто-нибудь другой.

Теперь Ассоциация не только усовершенствовала обычные повседневные операции, но и оказалась лучше подготовлена к бесперебойной обработке претензий в случае стихийного бедствия. Не секрет, что в Южной Каролине часто бывают ураганы. Благодаря новой системе Ассоциация может эвакуировать любой свой офис и временно передислоцировать персонал, не заботясь о перемещении рабочих материалов. Каждый офис оснащен необходимыми средствами для получения доступа ко всем претензиям в экстренных ситуациях и для оказания помощи в ликвидации задолженностей. Система продолжает обрабатывать претензии и вести статистику даже тогда, когда сотрудники работают в условиях «виртуального» офиса.

В чем заключалось общее технологическое обновление?.

Компания SYSCOM разработала для обработчиков претензий высокопродуктивную интегрированную настольную среду, объединяющую через ActiveX большинство компонентов IBM e-DMSuite, в том числе ImagePlus MVS/ESA, MQSeries, FlowMark и On-Demand. Эта система обеспечивает усовершенствованный интерфейс с продуктами для работу с изображениями и записи на лазерные диски (COLD) на базе IBM 3270. Система реализована на клиентах Windows NT и шести больших серверах RISC/6000, работающих под НАСМР. В тесном сотрудничестве с разработчиками IBM и лабораторией разработки FlowMark компания SYSCOM создала уникальное дополнение к продукту IBM FlowMark, позволяющее менеджеру динамично управлять распределением работы.

Этот продукт позволяет FlowMark облегчить распределение большого объема записей и изображений, связанных с претензиями, при помощи технологии «проталкивания» (активной доставки) и в то же время дает супервизорам возможность при возникновении нестандартных ситуаций перераспределять работу по мере необходимости. Число рабочих объектов, ежедневно пропускаемых через эту систему, — одно из самых больших в сфере workflow. Принцип «диспетчерской вышки» позволяет руководству динамично переключать работников с одного задания на другое, вместо того чтобы перебрасывать задание от одного работника другому.

Для сопровождения высокопроизводительного, высокопродуктивного пользовательского интерфейса необходимо было разработать механизм кэширования, который действует в режиме «опережения» при доставке работы обработчикам претензий методом «проталкивания». Это обеспечивает максимальную производительность как для списка работ, так и для изображений, доставляемых на настольный компьютер.

Какие самые серьезные препятствия вы преодолели?.

■ Новую систему необходимо было реализовать в расчете на 1000 пользователей в течение восьми месяцев.

■ Необходимо было перевести 1000 пользователей с терминалов IBM 3270 на рабочие станции Windows NT Workstation.

■ Требовалось создать производственную систему, способную справиться с нынешним объемом претензий и допускающую расширение по горизонтали, чтобы при удобном случае этот объем можно было увеличить.

Какого повышения продуктивности удалось достичь? Какого снижения затрат или повышения доходов удалось достичь?.

Хотя точные цифры повышения продуктивности являются конфиденциальной информацией, можно сказать, что Ассоциация Голубого Креста и Голубого Щита сумела резко расширить объем выполняемой работы без увеличения штата сотрудников. В то же время Ассоциация смогла улучшить обслуживание клиентов, закрепив за каждой больницей и врачом определенную бригаду. Поскольку теперь сотрудники несут индивидуальную ответственность за исправление собственных ошибок, качество также улучшилось.

Какие конкурентные преимущества получены? Насколько Ассоциации удалось повысить целевую планку конкурентоспособности в своей отрасли?.

Региональные обработчики страховых претензий TRICARE, такие как Ассоциация Голубого Креста и Голубого Щита, конкурируют за получение дополнительных контрактов на обслуживание претензий через правительственную процедуру запроса предложений. Главными критериями для получения контракта являются стоимость обработки одной претензии и эффективность работы при выполнении условий правительственных контрактов в прошлом. Ассоциация находится в завидном положении: доходы растут, расходы сокращаются, качество повышается, а обслуживание клиентов улучшается.

Каковы ваши ближние и дальние перспективы?.

Сейчас Ассоциация Голубого Креста и Голубого Щита способна справляться со значительным объемом работы, не увеличивая штат сотрудников. После начала реализации проекта Ассоциация успела заключить еще один контракт по программе TRICARE и сможет расширить систему по горизонтали, увеличив число серверов, а также освоить дополнительный объем работы при минимальных усилиях. В настоящее время Ассоциация анализирует успешные результаты, полученные в бизнесе TRICARE, чтобы определить, какие отделы будут следующими в очереди на внедрение нового решения.

Исследование проводилось в 1997 г. на основании оценки восьми крупных проектов workflow. Использовавшиеся продукты включали фиксированные интеграционные связи.